La couverture sanitaire consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soit de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers. Par financement de la santé on entend la façon dont les ressources financières sont générées, affectées et utilisées dans les systèmes de santé. Le mode de financement du système de santé est un facteur crucial qui détermine l’état de santé et le bien-être de la population. En Tunisie comme dans bon nombre de pays pauvres, les dépenses sont destinées à garantir un accès équitable aux services et aux interventions essentielles de santé.Les autorités de la santé publique veulent garantir un système de santé efficace. Pour ce faire, elles doivent s’assurer des recettes suffisantes, et ce de façon durable, équitable et efficace.. D’un point de vue rationnel, cela signifie que les gouvernements devraient financer ou subventionner les services de santé qui constituent des biens publics de base et des biens tutélaires. Ils devraient aussi, par souci de justice élémentaire, financer les services destinés aux pauvres et, dans l’idéal, assurer une protection financière à l’ensemble de la population.
L’enquête sur les comptes de la santé pour les années 2012 et 2013 a débuté depuis le mois de mai 2014 et a été menée par une équipe multidisciplinaire composée de 5 ministères (ministères de la Santé représenté par le pôle de l’économie de la santé, de la Défense, des Finances et de l’Economie, des Affaires sociales, ainsi que celui du Développement et de la Coopération internationale), en collaboration avec l’Institut national de la statistiques et le soutien de l’OMS. Ines Ayadi, chargée du pôle de l’économie de la santé au ministre de la Santé a souligné que les comptes de la santé ont été élaborés par l’équipe de recherche de l’Institut National de la Santé Publique à travers deux études pour les années 1997-1998 et pour les années 2000, 2004 et 2005. « . L’établissement régulier des comptes de la santé doit constituer une des réponses adéquates d’aide à la décision et au pilotage éclairé du système de santé.Globalement, les indicateurs semblent indiquer une tendance positive entre les périodes 2000-2005 et 2012-2013 et entre les années 2012 et 2013 ; cependant, certaines inefficiences sont identifiées et méritent un ciblage spécifique.Ainsi, en 2013, les dépenses totales de santé représentent au moins 5362.7 Millions de Dinars Tunisiens, soit 493 dinars par habitant, ce qui correspond à 7.1% du PIB, soit 0.9 point de pourcentage de plus que la moyenne des pays à revenus similaires (revenus intermédiaire tranche supérieure selon la classification de la Banque Mondiale).
D’où provient l’argent ?
Les ménages continuent de financer la part la plus importante (37.5%) des dépenses totales de santé, malgré une baisse de 5.4 points en pourcentage par rapport à 2005 (leur part était estimée à 42.9%). « Cette amélioration observée précise Ines Ayadi pourrait être imputée à la mise en place de la CNAM, dont la part dans la structure de financement croit progressivement. Mais les paiements directs des ménages restent trop élevés. En effet, l’expérience internationale indique qu’une contribution directe des ménages supérieure à 20% entraine un risque non négligeable de dépenses dites « catastrophiques ». L’apport à travers les mutuelles et assurances privées est négligeable. Le développement de ce secteur pourrait constituer une piste d’intervention à étudier pour permettre d’augmenter le volume de fonds prépayés mobilisés. Mais cette solution ne peut pas concerner la population vulnérable incapable de prépayer.
Les dépenses des ménages sont plus essentiellement opérées dans les pharmacies qui (représentant 37% des versements directs des ménages). Toute politique visant à protéger contre les dépenses catastrophiques pour la santé devra donc aborder en priorité le secteur des produits pharmaceutiques. Les structures du secteur public ne reçoivent que 9% des dépenses directes de santé des ménages.
La part des soins ambulatoires et de l’hospitalisation représente la moitié des dépenses du système de santé, suivi des dépenses en médicaments et biens médicaux auxquels le système de santé consacre 38% de ses ressources. La prévention sanitaire collective (programmes nationaux) ne bénéficie que de 1% de l’ensemble des fonds injectés dans le système de santé. Les données disponibles ne permettent pas actuellement de distinguer entre l’activité préventive (hors programme) et curative. Les dépenses pour les soins curatifs sont dépensées approximativement à part égale dans les trois niveaux de recours aux soins du secteur public avec successivement 26, 25 et 49% pour la 1ère (hôpitaux de circonscription et les centres de santé de base), la 2ème (les hôpitaux régionaux) et la3ième ligne (les établissements publics de santé) respectivement. La première ligne semble avoir bénéficié, en 2013, de plus de ressources (17%, soit 420.6 MDT versus 360.6 MDT en 2012).
Cette évolution favorable pour la première ligne conforte la conviction partagée par les acteurs du système de santé de valoriser les soins primaires. Les structures du Ministère de la Santé, principal prestataire hospitalier du système de santé, ne bénéficient que du tiers des ressources dépensées pour la santé. La part la plus importante des dépenses de santé se fait dans le secteur privé (54%). Sa valeur a augmenté de 10% entre 2012 et 2013.Les comptes de la santé, ainsi générés, pour les années 2012 et 213 ont démontré que les données actuellement disponibles peuvent générer des informations très riches –quand les différentes sources sont combinées– pour une meilleure prise de décisions. » Ines Ayadi a clôturé son intervention en appelant à mobiliser plus de ressources supplémentaires à la santé , à améliorer la qualité des soins et à réguler le public-privé.
Kamel Bouaouina
